2017年4月26日19时50分，盘锦北方沥青燃料有限公司（以下简称“北燃公司”）储运车间液化气装卸栈台鹤位发生火灾（液化石油气闪燃）事故，造成2人不同程度受伤，事故直接经济损失约为人民币230万元（不含事故罚款）。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号，以下简称《条例》）等法律法规规定，经盘锦市人民政府授权，经盘锦辽滨沿海经济技术开发区管理委员会批准同意，成立由经开区管委会主任任组长，管委会综合办公室、党群工作部（经开区总工会）、经开区纪检、工业和科技部、应急管理部、信访工作部、盘锦市公安局港航分局为成员的盘锦北方沥青燃料有限公司“4·26”其他火灾一般生产安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请盘锦市大洼区人民检察院参加事故调查组。同步聘请相关专业领域专家成立专家组参与事故调查工作。

事故调查组坚决贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述，严格按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、检测检验、实地调查、查阅资料、分析研判、人员询问和专家论证等方法，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，查清了相关单位存在的问题，提出了对事故相关单位和有关责任人员的处理建议以及事故防范整改措施。

经事故调查组认定，盘锦北方沥青燃料有限公司“4·26”其他火灾生产安全事故是一起迟报的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.事故发生单位概况

盘锦北方沥青燃料有限公司。注册地址：地址位于辽宁省盘锦辽东湾新区一号路，注册资本：240000万人民币，注册时间：2003年11月26日，法定代表人：柴树锋，统一社会信用代码：91211100755765626T，经营范围：危险化学品生产，危险化学品经营，检验检测服务，进出口，技术进出口，原油批发(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)；石油制品销售(不含危险化学品)，润滑油加工、制造(不含危险化学品)，化工产品生产(不含许可类化工产品)，化工产品销售(不含许可类化工产品)，炼焦，土壤污染治理与修复服务(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。企业于2023年9月改制为辽宁锦城石化有限公司全资子公司。企业当前经营状态为存续。

赤峰庆鑫燃气有限责任公司（以下简称“赤峰庆鑫公司”）。注册地址：内蒙古自治区赤峰市红山区哈达街东段（东郊煤场院内），注册资本：238万人民币，注册时间：2002年8月22日，法定代表人：兰宝生，统一社会信用代码：911504027401333436，经营范围：燃气经营；燃气燃烧器具安装、维修。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）厨具卫具及日用杂品零售；家用电器销售；家用电器安装服务；非电力家用器具销售；厨具卫具及日用杂品批发；日用家电零售；金属制品销售；日用百货销售；日用杂品销售；日用产品修理；食用农产品零售；电气信号设备装置销售；电气设备修理。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。企业当前经营状态为存续。

黑山县金燕经贸物流有限公司（以下简称“黑山金燕公司”）。注册地址：黑山县体育馆南200米，注册资本：500万人民币，注册时间：2004年7月7日，法定代表人：赵尚海，统一社会信用代码：91210726761839417B，经营范围：道路危险货物运输，道路货物运输（不含危险货物）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）；租赁服务（不含许可类租赁服务）（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。企业当前经营状态为存续。

2.事故发生单位隶属关系及人员情况

赤峰庆鑫公司与万某宇签订劳动合同书，职位为危货运输车辆驾驶员。

黑山金燕公司与田某签订劳动合同书，职位为危货运输车辆驾驶员。

（二）事故发生单位及相关单位安全管理情况

1.盘锦北方沥青燃料有限公司

建立了《安全生产责任制》《安全教育培训制度》《储运车间液化气汽车装卸操作规程》等安全管理制度和安全操作规程，设置了专职安全管理人员。企业制定了年度教育培训计划，已按计划开展了新员工的三级教育、从业人员日常培训等工作，但未对储运车间等待区和装卸区进行有效物理隔离。

2.赤峰庆鑫燃气有限责任公司

建立了《安全生产责任制》《危货运输安全教育培训制度》《车辆维修、设备、货物安全管理制度》等安全管理制度。

3.黑山县金燕经贸物流有限公司

建立了《安全生产责任制》《安全生产管理制度》《驾驶人员安全生产操作规程》《液化石油气运输事故应急预案》等安全管理制度和安全操作规程。开展了操作规程培训教育，从业人员日常培训及考试等工作。

4.事故相关设备情况

发生事故鹤位为北燃公司液化气装卸栈台。栈台的核心操作设备包括装卸鹤管（由内臂、外臂、旋转接头、快速接头、平衡重组成，核心功能是实现储罐与罐车的介质密闭输送）、快速接头（由接头母体、子体、双侧卡扣、密封环组成，卡扣扣合时通过机械力压缩密封环，实现介质零泄漏）、采用防爆型离心泵等。装车作业流程由罐区的装车泵经由管路输送至鹤管灌入汽车槽车。其中液化气为密闭装车，气相经由管道返回至罐区储罐。

 

 

液化气装卸站台平面图

（三）事故发生经过

2017年4月26日19时50分，北燃公司储运车间液化气装卸站台共有5辆（2辆丙烯、2辆液化气、1辆丙烷）罐车进行装车作业。黑山金燕公司司机在鹤位给辽GD5570罐车完成充装作业后，将鹤管从车载罐进料口充装阀上断开，准备将鹤管恢复到栈台鹤位上时，鹤管内残留的液化石油气突然喷出，遇静电发生闪燃，造成黑山金燕公司辽GD5570罐车司机和赤峰庆鑫公司蒙D85032罐车司机身上出现不同程度火焰。北燃公司储运车间当班操作工在发现事故后，立即跑到事故发生地进行救援，并向当班班长报告，当班班长接到报告后立即向北燃公司办公室报告让北燃公司办公室拨打120。救护车到达现场后将伤者送至医院进行救治。

（四）事故现场情况

事故调查组进入现场调查，但因北燃公司迟报事故，导致事故现场于2017年被破坏，事故鹤位已拆除，无法进行原始现场勘查。事故调查组根据原始照片、各方相关当事人的笔录和补充笔录、第三方出具的《盘锦北方沥青燃料有限公司“4·26”其他火灾一般生产安全事故技术分析报告》等证据，认定事故现场为北燃公司储运车间液化气装卸栈台。该栈台包括丙烷、液化气、正丁烷等装卸鹤位，装卸栈台与储运车间汽车等候区之间距离约65米。

 

储运车间装卸站台

 

 

储运车间等待区

（五）人员伤亡和直接经济损失

1.人员伤亡情况

事故造成2人受伤。

伤者：田某，户籍地：辽宁省葫芦岛市黑山县富贵家园小区，性别：男，身份证号：210726********431X。

伤者：万某宇，户籍地：内蒙古自治区赤峰市红山区南私宅小区，性别：男，身份证号：150426********0815。

2.直接经济损失

本次事故经核定造成直接经济损失约为人民币230万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，当班操作工第一时间将事故情况报告当班班长，当班班长同步将事故信息报送车间主任及北燃公司办公室，北燃公司办公室立即拨打了120同时向北燃公司总经理报告。2017年5月8日，北燃公司向盘锦辽东湾新区管理委员会（现更名为“盘锦辽滨沿海经济技术开发区管理委员会”）报告发生一起生产安全事故。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生时，黑山金燕公司辽GD5570罐车司机发现自身脖颈处起火，于是迅速将起火的衣物脱去，躺在地上不停滚动，使得火焰熄灭。起身后发现附近另一个人身上仍在着火（后经调查为蒙D85032罐车司机）后，立即拿起辽GD5570罐车车上灭火器进行扑救。北燃公司储运车间操作工在发现事故后，立即到达事故发生地加入救援，将蒙D85032罐车司机身上火扑灭。并向当班班长报告，当班班长立即向北燃公司办公室报告让其拨打120救援电话。救护车到达现场后将伤者送至医院进行救治。

（三）医疗救治和善后情况

事故发生后，北燃公司迅速组织开展善后工作，指派专人负责，全力做好伤者抢救和安抚工作。

（四）事故应急处置评估

经综合评估，调查组认为在此次事故应急处置中，黑山金燕公司辽GD5570罐车司机采取的应急救援和处置措施合理。北燃公司对事故应急处置能力不足，造成蒙D85032罐车司机伤害扩大；事故报告制度落实不到位，未及时向属地单位报告事故情况。

三、事故原因分析

依据事故调查组组织专家进行现场勘查及相关人员指认，参考2017年现场照片、各方相关当事人的笔录和补充笔录、第三方出具的《盘锦北方沥青燃料有限公司“4·26”其他火灾一般生产安全事故技术分析报告》等作出分析原因如下：

（一）事故直接原因分析

北燃公司作业过程风险处置失效，当班操作工擅自离岗，违章指挥，放任非作业人员黑山金燕公司司机断开鹤管作业。从而使得黑山金燕公司司机在鹤位给自己驾驶的辽GD5570罐车充装作业后，违规将鹤管从车载罐进料口充装阀上断开，准备将鹤管放到鹤位上时，鹤管内残留的液化石油气喷出，遇静电发生闪燃，造成该装卸鹤位3m范围内的辽GD5570罐车司机和蒙D85032罐车司机不同程度受伤。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

专家组对事故现场进行技术分析，并出具了《盘锦北方沥青燃料有限公司“4·26”其他火灾一般生产安全事故技术分析报告》，结论为液化石油气装卸鹤位泄漏后的事故后果受气体回收状态、点火方式、人员站位、喷溅情况及灭火及时性多重因素影响：气体回收未打开、人员处于3m内、发生喷溅且未及时灭火时，事故伤害最为严重，可造成大面积深二度至深三度烧伤；气体回收打开、人员处于3m外或及时灭火时，伤害程度显著降低，多为轻微烧伤或无实质性伤害。泄漏的液化石油气在不同要素组合场景下，能对人体造成从轻微不适、轻度烧伤到大面积重度烧伤的不同程度伤害。结合模拟计算的财产损失半径，企业规划的等候区不在本次事故的财产损失半径内，人员在等候区车内排队等候可避免在本次事故中受到伤害。

（三）其他可能因素排除

调查组通过事故现场勘察、询问和事故现场视频资料分析，排除了人为破坏、突发灾害等因素影响。

（四）事故间接原因分析

1.北燃公司储运车间对作业人员安全教育培训不到位，致使储运车间操作工违章指挥。储运车间对外来车辆及司机，管理不严，致使外来车辆司机操作鹤管。

2.北燃公司未在储运车间鹤位与等候区设置物理隔离，现场监护人员也未有效管控，未阻止非作业相关人员滞留危险区域。赤峰庆鑫公司蒙D85032号罐车司机，未按照与北燃公司签订的《关于车辆违规违纪协议书》第11条“严禁非装车人员进入装卸区域，严禁未经允许私自打油样，办理业务人员到地磅止步，如有特殊情况需经保安人员许可”规定，进入并滞留液化石油气充装场所，事故发生时受到严重伤害，共同导致事故结果扩大。

四、有关责任单位存在的主要问题

1.组织实施安全管理责任不到位。北燃公司栈台管理、操作、监护岗位责任划分模糊，无专人对装卸作业全流程负责；未将栈台安全管理纳入厂区安全生产核心考核，安全管理敷衍了事；未将装卸鹤位与装卸等待区进行有效物理隔离。

2.组织实施安全生产教育培训不到位。北燃公司储运车间对作业人员安全教育培训不到位，培训内容未覆盖液化气装卸栈台作业的违章指挥管控、岗位安全职责、操作规程红线等核心内容，培训形式流于形式、考核把关不严，未确保操作工充分掌握岗位安全管理要求和作业规范，最终致使操作工安全意识淡薄、岗位履职能力不足。

3.对外协/外包管理安全生产工作统一协调、管理不到位。北燃公司未严格履行危险化学品作业外协单位及人员的安全管理主体责任，未将槽车运输单位、装卸外协人员全面纳入厂区安全生产一体化管理体系；对外协人员现场作业全过程缺乏有效的监督管控措施，未落实作业中现场监护，甚至默许外协人员操作鹤管、阀门等液化气装卸关键设备，为事故发生埋下关键诱因。

五、对有关责任人员和单位的处理建议

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故罚款处罚规

定》等有关法律法规的规定，对该起事故的相关责任单位及人员提出以下处理建议。

（一）事故责任人处理建议

1.对事故有关责任人员的行政处罚建议

龚某，男，原北燃公司总经理。组织制定并实施本单位安全管理制度及安全操作规程不到位，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划不到位，建议北燃公司依据公司相关制度对其进行处理；未及时报告生产安全事故，对北燃公司迟报安全生产事故行为负有重要责任。建议盘锦辽东湾新区安全生产监督管理局（现已更名为盘锦辽滨沿海经济技术开发区管理委员会应急管理部）依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条^[]第二款规定，对龚某处2016年年收入的百分之六十的罚款。

2.对事故有关责任人员的其他处理建议

（1）田某，黑山金燕公司车辆辽GD5570司机。断开鹤管使之复位，致使释放的液化石油气遇静电发生闪燃，对事故负有责任。建议黑山金燕公司依据公司相关制度对其进行处理。

（2）万某宇，赤峰庆鑫公司车辆蒙D85032司机。在未对自身驾驶车辆蒙D85032装车时，从等待区进入装卸区，造成事故结果扩大。建议赤峰庆鑫公司依据公司相关制度对其进行处理。

（3）宋某光，北燃公司储运车间当班操作工，装卸作业时擅自离岗，违章指挥，安排非作业人员作业，断开鹤管使之复位，对事故负有责任。建议北燃公司依据公司相关制度对其进行处理。

（4）刘某健，北燃公司储运车间安全员。对作业人员安全教育培训不到位，致使宋某光违章指挥，对事故负有责任。建议北燃公司依据公司相关制度对其进行处理。

（5）刘某丰，北燃公司储运车间主任。对作业现场检查不到位，对存在的事故隐患未能及时发现，对事故负有责任。建议北燃公司依据公司相关制度对其进行处理。

（二）事故责任单位处理建议

北燃公司在液化气装卸栈台安全管理中，物理隔离设置与外来人员安全管控存在双重重大疏漏。未在鹤位与等候区设置符合防爆、隔离要求的实体防护设施，导致爆炸危险作业区域与非作业区域无有效物理分隔，未安排专人实施作业全程监督，致使非作业人员操作鹤管、阀门等关键设备，对事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款^[]规定，对北燃公司处贰拾万元罚款。

六、事故主要教训

这起事故反映了事故相关企业贯彻落实安全生产理念不牢，企业安全生产主体责任落实不到位、现场安全管理多环节失守、风险防控措施严重缺失。暴露出危险化学品储运环节在设施本质安全、人员管理、外协管控、制度执行、培训教育等方面的系统性问题。应严格落实安全生产规章制度和操作规程，严禁规章制度与现场实践“两张皮”；安全教育培训要“精准实用”，杜绝专项培训走过场、关键岗位人员技能不足等问题。

七、事故整改和防范措施

为认真吸取事故教训，严格按规定落实安全生产主体责任，

提高安全生产管理水平，避免同类事故发生，提出以下整改和防范措施：

（一）建立健全全员安全生产责任制

事故发生单位要结合自身实际，按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规制定及完善管理制度、操作规程，建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；并组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；与相关方或临时入厂人员签订安全管理协议，明确各方在安全生产中的责任和义务，确保安全生产责任落实到位。

（二）加强风险辨识与应对

事故发生单位要建立健全风险辨识和评估机制，定期对生产过程中的各类风险进行辨识和评估，制定相应的风险控制措施。针对辨识出的重大风险，制定详细的应急预案，并定期组织演练，确保员工熟悉应急响应流程。

（三）强化安全教育培训工作

事故发生单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

生产经营单位存在临时入厂人员的，应当将临时入厂人员纳入本单位从业人员统一管理，对临时入厂人员进行一定的教育和督导。

（四）强化隐患排查治理

事故发生单位应建立隐患排查制度并执行，定期对生产现场进行隐患排查，及时发现并消除安全隐患，对排查出的隐患，要立即制定整改措施，明确整改责任人和整改期限，确保隐患及时整改到位，闭环管理。

（五）强化现场安全监管力度，严肃安全责任落实

事故发生单位要加强现场管理人员的安全监管职责，确保现场管理人员能够及时发现并纠正违章违规行为。生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。

建议事故发生单位适当增加充装操作人员职数，细化操作规程。要加强对外来车辆及人员的安全管理，督促外来人员依法依规作业，杜绝违章指挥和违章作业行为。

（六）严格落实事故报告制度

事故发生单位要建立健全落实生产安全事故报告制度并有效执行，严格遵守《中华人民共和国安全生产法》 《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规要求，需以“及时、准确、完整”为核心，明确报告责任、规范流程时限、畅通报送渠道，坚决杜绝迟报、瞒报等违法违规行为。