
2025年1月20日19时左右,盘锦港顺劳务服务有限公司(以下简称港顺劳务)在辽宁北大荒物流集团有限公司(以下简称北大荒)厂区内利用装载机拖拽货车过程中发生车辆伤害事故,经送医抢救无效造成一人死亡。直接经济损失为人民币120万元(不含事故处罚)。
事故发生后,盘锦辽滨沿海经济技术开发区管理委员会应急管理部(以下简称辽滨经开区应急管理部)赶赴事故现场,了解事故基本情况,展开前期事故调查工作。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规,2025年1月22日,经盘锦辽滨沿海经济技术开发区管理委员会批准,成立由综合办公室、党群工作部(经开区总工会)、经开区纪检、经济发展部、应急管理部、信访工作部、盘锦市公安局辽滨开发区分局、盘锦市交通运输综合行政执法队辽东湾新区执法大队为成员单位的辽宁北大荒物流集团有限公司“1·20”事故调查组。并邀请盘锦市大洼区人民检察院参加事故调查。同步聘请相关专业领域专家成立专家组参与事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过调查取证、现场勘查、查阅资料和综合分析,查明了事故发生的原因、经过、救援处置和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时,针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施及建议。
经现场勘查、技术鉴定和公安机关侦查,辽宁北大荒物流集团有限公司“1·20”车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故发生单位及相关单位概况
盘锦港顺劳务服务有限公司,成立于2019年3月22日,统一社会信用代码97211121MA0YHLYA60,法定代表人张超,注册地址辽宁省盘锦辽东湾新区滨海住宅小区6#1-301,经营范围包含:人力资源服务外包;装卸、搬运、清洁,家政服务;经济信息咨询、商务信息咨询服务。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
辽宁北大荒物流集团有限公司,成立于2014年7月7日,统一社会信用代码9121110039639595X4,法定代表人张传建,注册资本人民币陆仟零壹拾陆万伍仟肆佰元整,注册地址辽宁省盘锦辽东湾新区麦积街北、恒山路东辽宁北大荒物流综合楼,经营范围包含:许可项目:道路货物运输(不含危险货物);食品销售;粮食加工食品生产。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:国内货物运输代理;谷物销售;粮食收购;粮油仓储服务;仓储设备租赁服务;普通货物仓储服务(不含危险化学品等需许可审批的项目);社会经济咨询服务;农副产品销售;铁路运输辅助活动;水泥制品销售;国内集装箱货物运输代理;数据处理服务;装卸搬运;非居住房地产租赁;集装箱租赁服务;机械设备租赁;煤炭及制品销售;金属材料销售;化肥销售;饲料原料销售;建筑材料销售;国内贸易代理;货物进出口;技术进出口;信息咨询服务(不含许可类信息咨询服务);供应链管理服务;接受金融机构委托从事信息技术和流程外包服务(不含金融信息服务)。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。
(二)事故发生单位安全管理情况
港顺劳务企业主要负责人张某建立了安全生产责任制,但没有做到岗位全覆盖,缺少主要负责人、安全管理人员等岗位安全生产责任制。未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,未开展本单位风险辨识。未制定本单位《安全生产教育培训制度》、《安全生产检查制度和安全生产情况报告制度》、《应急预案管理和演练制度》等多个企业安全生产管理制度。未制定车辆伤害事故现场处置方案。
(三)事故车辆情况
1.装载机,所有人:盘锦港顺劳务服务有限公司,出厂日期2018年5月10日,车辆品牌:山工牌,车身为黄/灰色,外廓尺寸:8085*2963*3463,车辆型号:SEM653D,识别代号:SEM00653JSL700378,发动机型号:WP10G220E343,发动机号:1618D052861,整备质量16730kg,合格证编号:YE599653D000378。
2.货车:事故货车共分为两部分,分别为辽LD1799重型半挂牵引车和辽LM957挂重型分栅式半挂车。
辽LD1799重型半挂牵引车,所有人:于某,出厂日期2019年12月22日,登记日期:2024年3月22日,检验有效期至:2024年3月,车辆品牌:欧曼牌,车身为灰色,外廓尺寸:7130*2550*3900,车辆型号:BJ4259SMFKB-AC,识别代号:LRDS6PEB5KT025526,发动机型号:ISGe5-510,发动机号:76284831,整备质量8805kg,准牵引总质量40000kg,排量/功率11800ml/375kW。
辽LM957挂重型分栅式半挂车,所有人:于某,出厂日期2017年9月26日,登记日期:2024年4月24日,检验有效期至:2024年9月,车辆品牌:骏彤牌,车身为绿色,外廓尺寸:13000*2550*3530,货箱内部尺寸:12900*2450*600,车辆型号:JTM9409CCY,识别代号:LA99L40C2H1JTM703,发动机型号:无,发动机号:无,总质量40000kg,整备质量6200kg,核定载质量33800kg。
(四)事故装载机驾驶员情况
杨某龙,男,汉族,35岁,户籍地:辽宁省盘锦市大洼区,事发时为港顺劳务临时雇佣人员,从事装载机操作,已取得《机动车驾驶证》《住房和城乡建设行业技能岗位施工操作证》及《住房和城乡建设行业技能岗位培训合格证书》。
(五)事故发生经过
港顺劳务现场管理人员王某宇向北大荒王某平借用两天场地,王某平未经公司允许私自将北大荒场地借给港顺劳务。2025年1月20日19时左右,港顺劳务在非工作时间利用装载机拖拽货车驶离。拖拽结束后,于某下车摘掉拖车绳,在货车司机于某下车并位于装载机与货车之间摘除拖车绳的过程中,装载机司机杨某龙在未观察确认车后状况的情况下启动车辆并倒车,导致装载机尾部与于某发生挤压碰撞,目击者王某宇发现于某倒地后,立即拨打120将其送往盘锦市人民医院进行抢救,后又转至营口市中心医院进行二次救治,2025年1月21日2时4分,营口市中心医院宣布该人员经抢救无效死亡。
(六)事故现场情况
经现场查看,事故现场位于北大荒厂区内B-2#仓南侧空地(北大荒厂区南侧铁皮房附近),在事故发生地放置一根牵引绳约1.5米,距事故发生地约200米的位置停放着一台黄色装载机,北大荒厂区内为混凝土平整地面,现场无血迹。
(七)人员伤亡和直接经济损失
1.人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者:于某,户籍地:辽宁省盘锦市大洼区,性别:男,年龄:44岁。
2.直接经济损失
本次事故经核定造成直接经济损失为人民币120万元。
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故信息接报及响应情况
2025年1月21日7时20分辽滨经开区应急管理部应急指挥中心接到死者家属报告北大荒厂区内发生一起亡人事故,辽滨经开区应急管理部组织人员于8时45分对事故现场进行勘察、初步问询等前期处置。
(二)事故现场应急处置情况
事故发生后港顺劳务现场管理人员王某宇见死者于某倒地,询问情况,死者于某尚有语言功能,立即拨打120急救电话送至盘锦市人民医院救治。
(三)医疗救治和善后情况
1月20日19时58分于某被120救护车送达盘锦市人民医院急诊科抢救,因盘锦市人民医院无症重监护室,陪同人员将于某转运至营口市中心医院进一步治疗,20时42分抵达营口市中心医院进行抢救,抢救时长5小时21分钟,最终经营口市中心医院宣布死亡,死亡时间为2025年1月21日2时4分,并出具死亡证明。
事故发生后,港顺劳务迅速组织开展善后工作,全力做好遇难者家属赔偿和安抚工作,家属情绪平稳,无社会负面舆情。
(四)事故应急处置评估
经综合评估,调查组认为在此次事故应急处置中,港顺劳务积极拨打120救护,送医及时。
三、事故原因分析
调查组通过调查认为,造成此事故的直接原因是:装载机司机杨某龙未做好现场观察及倒车确认沟通工作,在装载机后退移动过程中与货车发生碰撞。
(一)直接原因分析
调查组通过现场查勘、查阅资料、调查取证和综合分析认为,在作业过程中,装载机司机杨某龙安全意识淡薄,未履行“一停二看三操作”的安全准则,疏于观察周围情况,未做好现场观察及倒车确认沟通工作,最终导致该起事故发生。
(二)事故相关检验检测和鉴定情况
事故发生后,由盘锦辽滨经济技术开发区管委会委托南京东南司法鉴定中心对于某进行尸检,并出具司法鉴定意见书(南京东南司鉴中心[2025]病鉴字第26号),结论为被鉴定人于某符合遭巨大钝性外力作用致腹部损伤而死亡。
(三)其他可能因素排除
调查组通过事故现场勘察、询问和事故现场视频资料分析,排除了人为破坏、突发灾害等因素影响。
(四)间接原因分析
1.港顺劳务:作为事故发生单位,未对装载机牵引货车的违规行为及时制止;未对从业人员开展有关教育培训,导致作业人员安全意识淡薄,缺乏必要的安全防护意识。
2.北大荒:北大荒王某平私自外借场地。
调查组通过调查认为,以上均为构成此次事故的间接原因。
四、有关责任单位存在的主要问题
此次一般车辆伤害事故涉及企业为盘锦港顺劳务服务有限公司及辽宁北大荒物流集团有限公司,依据《中华人民共和国安全生产法》(以下简称《安全生产法》)规定,盘锦港顺劳务服务有限公司对此次一般车辆伤害事故需负主要责任。
经调查组调查认为:
1、未按照《安全生产法》第二十五条第六款规定,安全生产管理机构以及安全生产管理人员及时制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。
2、未按照《安全生产法》第二十八条规定,应当对从业人员进行安全生产教育和培训,未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗工作。
五、对有关责任人员和单位的处理建议
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故罚款处罚规
定》等有关法律法规的规定,对该起事故的相关责任单位及人员提出以下处理建议。
(一)事故责任人处理建议
1.免于追究责任人员(1人)
于某,男,群众,个体司机。因安全意识淡薄,未能与移动装载机保持安全距离,下车摘拖车绳,因其在事故中死亡,建议免于追究责任,只对事故结果负有责任。
2.建议公安机关处理人员(1人)
杨某龙,男,群众,港顺劳务装载机司机。因驾驶装载机过程中疏于观察周围情况,操作不当导致装载机倒车撞人,对事故的发生负有直接责任,建议公安机关依法处理。
3.建议辽滨经开区应急管理部给予行政处罚人员(2人)
(1)张某,男,群众,现任港顺劳务法人。作为企业安全生产第一责任人,未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,履行安全生产主体责任不到位,对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产法》第九十五条第一款,处以其2024年度收入百分之四十罚款并协调盘锦市应急局暂停或者吊销其与安全生产有关的资格。
(2)王某宇,男,群众,现任港顺劳务现场管理人员。负责现场安全监督管理工作,未及时制止违章作业,对事故发生负有管理责任,依据《安全生产法》第九十六条,对其处以其2024年度收入百分之二十罚款并协调盘锦市应急局暂停或者吊销其与安全生产有关的资格。
4.建议辽宁北大荒物流集团有限公司处理人员(1人)
王某平,男.群众,现任辽宁北大荒物流集团有限公司仓储部部长。建议其作出书面检查并责令北大荒对其进行处罚,将处理结果报辽滨经开区管理委员会辽宁北大荒物流集团有限公司“1·20”事故调查组。
(二)事故责任单位处理建议
1.盘锦港顺劳务服务有限公司
经调查组调查认定:港顺劳务未对从业人员开展有关教育培训,装载机司机安全意识淡薄,驾驶装载机过程中疏于观察周围情况,最终致使事故发生。建议辽滨经开区应急管理部对港顺劳务给予行政处罚决定。
六、事故主要教训
辽宁北大荒物流集团有限公司“1·20”一般车辆伤害事故暴露出港顺劳务安全管理不到位,未对装载机牵引货车的违规行为及时制止;未对从业人员开展有关教育培训,员工安全意识淡薄。
七、事故整改和防范措施
为认真吸取事故教训,严格按规定落实安全生产主体责任,
提高安全生产管理水平,避免同类事故发生,提出以下整改和防范措施:
(一)强化企业安全生产主体责任
完善安全管理制度。修订车辆及机械设备安全操作规程,明确禁止违规牵引行为,并建立严格的监督考核机制。严肃违规行为惩处。对擅自违规操作(如用装载机牵引货车)的人员和管理责任人从严追责。
(二)强化现场安全监管力度
全面梳理、完善现场安全管理规章制度及管控流程,并严格执行,确保现场管理人员能够及时发现并纠正违章违规行为;生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上,设置明显的安全警示标志;进一步发挥安全生产全员现场监督作用,严肃奖励举报等制度的有效执行。
(三)强化安全教育培训工作
生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。
全面辨识管控风险,深入排查治理事故隐患和突出问题,采取有针对性措施,补充完善相关规章制度,狠抓责任落实,持续提升企业本质安全水平,坚决防范遏制同类事故再次发生。
辽宁北大荒物流集团有限公司“1·20”
物体打击事故调查组
2025年12月22日