2025年11月2日18时55分，元力益海嘉里（盘锦）循环技术有限公司（以下简称元力益海）活性炭（稻壳灰深加工）车间，元力益海的第三方劳务单位黑龙江省业旺集团有限公司盘锦分公司（以下简称盘锦业旺）劳务工人在实施压滤机滤布更换作业中，发生一起机械伤害事故，造成2人死亡，事故直接经济损失约为人民币261万元（不含事故罚款）。

事故发生后，盘锦市政府主要领导作出批示：“要做好善后处置和舆情导控，调查原因，认真整改，举一反三，吸取教训，切实加强安全生产管理，杜绝此类事故发生。”依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称“安全生产法”）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号，以下简称《条例》）等法律法规规定，经盘锦市人民政府授权，经盘锦辽滨沿海经济技术开发区管理委员会批准同意，成立由经开区管委会主任任组长，管委会综合办公室、党群工作部（经开区总工会）、经开区纪检、工业和科技部、应急管理部、信访工作部、盘锦市公安局港航分局为成员单位的元力益海嘉里（盘锦）循环技术有限公司“11·2”机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请盘锦市大洼区人民检察院参加事故调查。同步聘请相关专业领域专家成立专家组参与事故调查工作。

事故调查组坚决贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述及市委、市政府领导同志指示批示精神，严格按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“ 四不放过”原则，通过现场勘查、检测检验、实地调查、查阅资料、分析研判、人员询问和专家论证等方法，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，查清了相关单位存在的问题，提出了对事故相关单位和有关责任人员的处理建议以及事故防范整改措施。

经事故调查组认定，元力益海嘉里（盘锦）循环技术有限公司“11·2”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.事故发生单位概况

元力益海嘉里（盘锦）循环技术有限公司。注册时间：2022年8月15日，注册地址：辽宁省盘锦市辽东湾新区滨海大道北侧、港经二路东侧，注册资本：5000万元，法定代表人：冯小旺，统一社会信用代码为91211100MABWNC8K94，公司类型：有限责任公司，所属行业为废弃资源综合利用业，经营范围包含：许可项目：食品添加剂生产（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）；一般项目：非金属矿物制品制造，农林牧渔业废弃物综合利用，余热余压余气利用技术研发，技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广，食品添加剂销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。企业当前为存续状态。

黑龙江省业旺集团有限公司盘锦分公司。成立于2018年8月3日，统一社会信用代码为91211100MA0XYW7R58，公司类型为有限责任公司分公司，总经理为蔡宏，现有职工168人，企业注册地址位于辽宁省盘锦临港经济开发区梧桐苑一号楼104室，经营范围包含：农副产品、日杂、小麦、稻谷及其制品收购、销售及代储、代运、装卸、搬运。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。企业当前为存续状态。

2.事故发生单位合同签订情况

2025年8月1日，甲方元力益海与乙方黑龙江省业旺集团有限公司签订服务合同，合同有效期自2025年8月1日至2026年7月31日止。合同约定，乙方黑龙江省业旺集团有限公司向甲方元力益海嘉里（盘锦）循环技术有限公司提供本合同约定服务项目，包括但不限于“装卸、打包、清理、零星服务”。

2025年8月1日，甲方元力益海与乙方黑龙江省业旺集团有限公司签订了《安全生产管理协议》，协议有效期自2025年8月1日至2026年7月31日止。协议约定双方主体责任与管理范围、安全管理与保障等安全生产管理职责。

3.事故发生单位隶属关系及人员情况

盘锦业旺是黑龙江省业旺集团有限公司（以下简称黑龙江业旺）的分公司，受黑龙江业旺委派，负责元力益海的装卸、打包、清理、零星服务等工作。由于盘锦业旺不具有法人资格，所以劳务外包合同由黑龙江业旺代为签订。盘锦业旺与薛某录、杨某福、谢某娟、杨某田4人签订劳务用工合同，并为其缴纳了雇主责任险。薛某录、杨某福、谢某娟、杨某田4人劳务用工合同期限为2025年3月1日至2026年2月28日。

元力益海分别与郭某、蔡某明、张某、张某晏签订劳动合同书。郭某、蔡某明、张某合同期限为2023年3月1日至2026年2月28日，张某晏合同期限为2025年9月16日至2028年9月15日，并为其缴纳了团体意外险。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.元力益海嘉里（盘锦）循环技术有限公司

建立了《全员安全生产责任制》《安全教育培训制度》《承包商管理制度》《能量隔离管理制度》等安全管理制度和安全操作规程，设置了专职安全管理人员。企业制定了年度教育培训计划，已按计划开展了新员工的三级教育、承包商的入场教育、从业人员日常培训等工作，但未对能量隔离作业审批人、中控操作员、作业监护人及业旺劳务作业人员开展“滤布更换、审批与监护专项培训”“指令误判应急处理”等专项培训。

2.黑龙江省业旺集团有限公司盘锦分公司

于2025年2月19日与杨某福、薛某录签订的劳务用工合同，建立了三级教育档案。教育培训人员信息有误，教育培训内容与相应考试内容不符，缺少培训大纲、效果评估及相关见证材料。

3.事故相关设备情况

事故发生工段生产工艺为稻壳灰净化处理后经提硅反应，再通过压滤机过滤，最后干燥、包装。事故发生位置在活性炭过滤环节。事故设备名称为隔膜式压滤机（型号：HAZGFQ500/1500-UK），整套设备（除管道和阀门）购置于景津环保股份有限公司，购置时间为2017年9月15日。景津环保股份有限公司于2017年11月9日出具了产品检验单，设备最大过滤压力0.8Mpa，最大液压工作压力20Mpa，压榨压力1.6Mpa。主要由五大部分组成：机架部分、自动拉板部分、过滤部分、液压部分、电气控制部分。该设备企业内部编号FL1209，安装在活性炭车间3层，泡花碱压滤工段，由北向南第二台。设备所在车间建立了《车间生产管理制度》《车间设备管理制度》等制度，企业明确了对设备的维护保养内容及频次，元力益海实际的维护保养内容和频次符合企业制度要求。

（三）事故发生经过

2025年11月2日，盘锦业旺4名劳务人员薛某录、杨某福、谢某娟、杨某田在活性炭车间3楼实施压滤机FL1209滤布更换作业。17时40分，车间班长蔡某明在作业前对4名劳务人员进行了安全交底，并签批《能量隔离安全作业票》，但仅进行了断电上锁操作，未切断压滤机压缩空气源。18时26分，张某晏在物料阀门处询问业旺现场作业人员谢某娟阀门（应检查气源阀门）关闭情况，得到阀门已关闭（作业人员认为询问的是物料阀门）答复后离开。在实施压滤机更换滤布作业时，杨某田负责解除滤布锁扣，薛某录、杨某福负责滤布更换，谢某娟负责整理、递送新滤布。18时54分，作业人员薛某录在第三块滤布更换完成后，实施第四块滤布更换作业时发现该处滤板鼓气，操作空间受限无法实施更换作业，遂告诉谢某娟使用对讲机通知车间班长蔡某明实施排气操作。班长蔡某明（在2楼）通过对讲机向控制室张某下达“开M阀排气”指令（开M阀不是排气操作，而是充气操作），操作人员张某立即启动M阀，致使压滤机充气滤板急速收缩，导致在作业的劳务人员薛某录、杨某福被挤压于滤板间，劳务工人谢某娟立即通过对讲机向车间班长蔡某明报告情况，班长蔡某明通知中控室张某排气，并立即去二楼MCC室对FL1209压滤机送电，送电后立即返回三楼手动松压滤机头滤板，查看人员情况，随即报告车间主任郭某。19时26分，盘锦业旺副经理朱某赶到并拨打盘锦市人民医院急救电话120。19时40分，盘锦市人民医院救护车到达现场后查看薛某录、杨某福已无生命体征。  

 

活性炭车间三层平面图

（四）事故现场情况

事故发生在元力益海嘉里（盘锦）循环技术有限公司活性炭（稻壳灰深加工）车间三楼，泡花碱压滤工段，该工段共有6台压滤机，事故设备为由北向南第2台，企业内部编号为FL1209。2名死者薛某录、杨某福分别被挤压于FL1209压滤机头（西侧）第3块滤板和第4块滤板、第4块滤板和第5块滤板之间。

 

事故FL1209压滤机图

（五）人员伤亡和直接经济损失

1.人员伤亡情况

事故造成2人死亡。

死者：薛某录，性别：男，户籍地：辽宁省大洼县田庄台镇********。

死者：杨某福，性别：男，户籍地：辽宁省大洼县平安乡********。

2.直接经济损失

本次事故经核定造成直接经济损失约为人民币261万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，班长蔡某明第一时间通过电话将事故情况报告给车间主任郭某，车间主任郭某同步将事故信息向总经理助理况某报告，19时25分，元力益海向辽滨经开区应急管理部报告。19时26分，班长蔡某明拨打报警电话110，盘锦业旺副经理朱某拨打盘锦市人民医院急救电话120。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，劳务工人谢某娟立即告诉班长蔡某明，班长蔡某明通知中控室张某排气，并立即去二楼MCC室对FL1209压滤机送电，送电后立即返回三楼松压滤机滤板并查看人员情况。19时40分，盘锦市人民医院医护人员到达现场后查看薛某录、杨某福已无生命体征；19点45分，公安部门、应急部门相关工作人员先后到达事故现场，对现场进行封锁、初步问询等前期处置。

（三）医疗救治和善后情况

盘锦市人民医院救援力量到达现场后查看发现，薛某录、杨某福周身多处挤压伤，已无生命体征。事故发生后，相关责任企业迅速组织开展善后工作，与遇难者家属已达成赔偿协议。

（四）事故应急处置评估

经综合评估，调查组认为在此次事故应急处置中，相关单位信息报告及时，采取的应急救援和处置措施合理；相关部门响应迅速，处置有序，未引发次生事故。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因分析

能量隔离措施不彻底，未对压缩空气进行有效隔离，作业前未对压缩空气源隔离情况进行审核确认，“M”阀开启后，压缩空气注入驱动滤板急速收缩，造成作业人员挤压伤亡。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

事故发生后，南京两江司法鉴定所对薛某录、杨某福进行尸检，并出具司法鉴定意见书（宁两江司鉴所[2025]病鉴字第100号、宁两江司鉴所[2025]病鉴字第101号）。结论为被鉴定人薛某录、杨某福符合遭巨大钝性外力作用致多发损伤而死亡。

组织专家组对事故现场进行技术分析，并出具《元力益海嘉里（盘锦）循环技术有限公司“11·2”机械伤害事故技术原因调查报告》，结论为FL1209滤机，事发前设备完整性良好，无设计缺陷或质量问题，阀门联动逻辑、控制功能正常，关闭气路总阀手动阀后开启M阀不会导致滤板鼓气；事故涉及的对讲机设备在模拟工况下通讯清晰、信号稳定，满足现场作业通讯需求。

（三）其他可能因素排除

调查组通过事故现场勘察、询问和事故现场视频资料分析，排除了人为破坏、突发灾害等因素影响。

（四）事故间接原因分析

1.制度与规程落实不到位。元力益海《能量隔离管理制度》、滤布更换操作规程落实与执行不到位，在未现场确认压缩空气源隔离情况下，签批能量隔离作业票，导致能量隔离不彻底，引发事故。

2.安全生产教育培训不到位。未对车间中控操作员、班长、现场监护人员及盘锦业旺劳务作业人员开展“滤布更换与监护”“设备控制逻辑”“指令误判应急处理”等专项培训，关键岗位人员未掌握必要的安全操作技能和应急处置能力。

3.对业旺劳务单位安全生产工作统一协调、管理不力。作业现场安全监管缺失，在作业过程中出现异常工况时，未及时发现并要求作业人员撤离作业场所。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）元力益海嘉里（盘锦）循环技术有限公司

1.组织实施本单位安全生产规章制度和操作规程不到位。元力益海《能量隔离管理制度》、滤布更换操作规程落实与执行不到位，作业前未进行压缩空气源隔离，签批能量隔离作业票前未进行现场确认能量隔离情况，导致能量隔离不彻底发生事故。

2.组织实施本单位安全生产教育和培训不到位。未按照规定对从业人员、被派遣劳动者进行安全生产教育和培训，未对车间中控操作员、班长、现场监护人员及盘锦业旺劳务作业人员开展“滤布更换与监护”“设备控制逻辑”“指令误判应急处理”等专项培训，关键岗位人员未掌握必要的安全操作技能和应急处置能力。

3.对盘锦业旺劳务单位安全生产工作统一协调、管理不到位。未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调，作业现场安全监管缺失，在作业过程中出现异常工况时，未及时发现并消除安全隐患，导致事故发生。

（二）黑龙江省业旺集团有限公司盘锦分公司

安全教育培训不到位。教育培训人员信息有误，教育培训内容与相应考试内容不符，缺少培训大纲、效果评估及相关见证材料。

五、对有关责任人员和单位的处理建议

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故罚款处罚规

定》等有关法律法规的规定，对该起事故的相关责任单位及人员提出以下处理建议。

（一）事故责任人处理建议

1.对事故有关责任人员的行政处罚建议

（1）冯某旺，男，中共党员，元力益海嘉里（盘锦）循环技术有限公司总经理，组织制定并实施本单位能量隔离作业操作规程不到位；组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划不到位；督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，导致发生生产安全事故，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十五条^[]和《生产安全事故罚款处罚规定》有关规定，建议由盘锦辽滨沿海经济技术开发区管理委员会应急管理部对其进行行政处罚。

（2）郭某，男，群众，元力益海嘉里（盘锦）循环技术有限公司活性炭车间主任，组织本单位从业人员及盘锦业旺劳务人员安全生产教育和培训不到位，组织落实《能量隔离作业管理制度》及滤布更换操作规程不到位，导致发生生产安全事故，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第九十六条^[]和《生产安全事故罚款处罚规定》有关规定，建议由盘锦辽滨沿海经济技术开发区管理委员会应急管理部对其进行行政处罚。

（3）蔡某明，男，群众，元力益海嘉里（盘锦）循环技术有限公司活性炭车间班长，未履行《能量隔离作业管理制度》“先能量隔离、再审核、后签批”的要求；向控制室下达矛盾指令，导致发生生产安全事故，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》有关规定，建议由盘锦辽滨沿海经济技术开发区管理委员会应急管理部对其进行行政处罚。

以上人员有涉嫌刑事犯罪的，建议由盘锦市公安局港航分局依法追究刑事责任。

2.对事故有关责任人员的其他处理建议

（1）张某晏，男，群众，元力益海嘉里（盘锦）循环技术有限公司活性炭车间操作工、现场作业监护人员，违反《能量隔离作业管理制度》规定要求，未履行制度中监护人相应职责。建议由元力益海嘉里（盘锦）循环技术有限公司给予批评教育，依据公司有关规章制度给予处理。

（2）张某，男，群众，元力益海嘉里（盘锦）循环技术有限公司中控操作员，违反《能量隔离作业管理制度》规定要求，未执行“不检测确认，不操作”的确认程序。建议由元力益海嘉里（盘锦）循环技术有限公司给予批评教育，依据公司有关规章制度给予处理。

（二）事故责任单位处理建议

1.元力益海嘉里（盘锦）循环技术有限公司。对盘锦业旺安全生产工作统一协调、管理不力，制度执行流于形式，未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训；安全风险辨识与隐患排查不彻底，未及时排查并消除能量隔离不彻底等安全隐患，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百一十四条^[]，建议辽滨经开区应急管理部对元力益海嘉里（盘锦）循环技术有限公司给予处罚决定。

2.黑龙江省业旺集团有限公司盘锦分公司。未如实记录本公司从业人员安全生产教育和培训情况，依据《安全生产法》第九十七条^[]，建议辽滨经开区应急管理部对黑龙江省业旺集团有限公司盘锦分公司给予处罚决定。

六、事故主要教训

这起事故反映了事故相关企业贯彻落实安全生产理念的力度不足，企业主体责任落实不到位，企业主要负责人和安全管理人员安全意识淡薄。应严格履行对第三方劳务单位安全生产工作统一协调、管理职责，严禁以包代管、现场安全管理缺失；应严格落实安全生产规章制度和操作规程，严禁规章制度与现场实践“两张皮”；安全教育培训要“精准实用”，杜绝专项培训走过场、关键岗位人员技能不足等问题。

七、事故整改和防范措施

为认真吸取事故教训，严格按规定落实安全生产主体责任，

提高安全生产管理水平，避免同类事故发生，提出以下整改和防范措施：

（一）建立健全安全生产责任制

事故发生单位要结合自身实际，按照《安全生产法》等法律法规制定及完善管理制度、操作规程以公司正式文件印发，建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；并组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程开展有限空间专项应急演练等教育培训工作；与相关方签订安全管理协议，明确各方在安全生产中的责任和义务，确保安全生产责任落实到位。

（二）加强风险辨识与应对措施

建立健全风险辨识和评估机制，定期对生产过程中的各类风险进行辨识和评估，制定相应的风险控制措施。针对辨识出的重大风险，制定详细的应急预案，并定期组织演练，确保员工熟悉应急响应流程。推进设备本质安全升级。对同类压滤机及其他高危设备开展安全评估，加装安全门、感应光栅等物理联锁装置，实现人员进入危险区域时自动切断动力源；在控制系统中增设“维护模式”，禁用高风险操作权限，对关键阀门功能进行清晰标识，避免误操作。优化滤布更换作业模式，将原有的人员进入设备内部更换方式，改为通过吊运装置将滤板转移至安全区域后再进行更换，从根本上避免人员暴露于滤板挤压的危险环境。

（三）提升安全教育与技能培训

生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。

（四）构建隐患排查与闭环管理体系

以本次事故为警示，彻底扭转隐患排查“重排查、轻整改、弱闭环”的现状，建立“全面排查、精准建档、限期整改、复核销号、回头看、长效防控”的全链条闭环管理体系，实现安全隐患从发现到消除的全过程可追溯、可核查、可问责，坚决杜绝同类隐患重复出现、同类事故再次发生。对照《安全生产法》等法律法规及行业标准，完善制度标准，明确排查依据；构建分级分类排查机制，实行多层级、全覆盖的隐患排查模式，杜绝排查盲区；严格遵循“排查登记→分级判定→下达整改→过程管控→验收销号→复盘归档”的闭环流程，每一个环节均留存书面及影像资料，确保全程可追溯。同时，强化配套保障，确保闭环管理落地见效。

（五）强化安全监管与责任落实

加强现场管理人员的安全监管职责，确保现场管理人员能够及时发现并纠正违章违规行为。生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。全面梳理、完善现场安全管理规章制度及管控流程，并严格执行；进一步发挥安全生产全员现场监督作用，严肃奖励举报等制度的有效执行；落实安全生产保障体系现场安全管理主体责任，确保各项安全管控措施有效落地。

 

 

 

 

元力益海嘉里（盘锦）循环技术有限公司

“11·2”机械伤害事故调查组                          

2026年1月15日